bij de Stichting Fonds Voor Verpleegkundigen.
Aanvragen
Algemene gegevensNaam | |
Adres | |
Postcode | |
Woonplaats | |
Telefoonnummer | |
Geboortedatum | |
Geboorteplaats | |
Burgelijke staat |
Beroepsgegevens
Welke relevante diploma's heeft u: |
Waar en wanneer verkregen: |
Aantal jaar praktijkervaring: |
|
|
Werkperioden: |
|
Van Tot | In |
Van Tot | In |
Van Tot | In |
Van Tot | In |
Thans werkzaam als | |
Werkgever | |
WAO sinds |
Uw inkomen | |||||
Uit arbeid |
Per | € | |||
Pensioen |
Per | € | |||
Inkomen partner | |||||
Uit arbeid |
Per | € | |||
Pensioen |
Per | € |
Ontvangt u WW ? |
|
Uitkerende instantie: | |
Uitkeringsnummer: | |
Bedrag in €: |
Ontvangt u WAO ? |
|
Uitkerende instantie: | |
Uitkeringsnummer: | |
Bedrag in €: |
Ontvangt u Bijstand ? |
|
Uitkerende instantie: | |
Uitkeringsnummer: | |
Bedrag in €: |
Een andere uitkering ? |
|
Uitkerende instantie: | |
Uitkeringsnummer: | |
Bedrag in €: |
Samenstelling vermogen
Spaar- en bankrekeningen: | ||
Effecten: | ||
Onroerend goed (eigen woning) | ||
waarde (onroerendgoedbelasting) | ||
belast met hypotheek van | ||
Overig: |
Bijzondere uitgaven
Voor: | € |
per |
||||
Voor: | € |
per |
||||
Voor: | € |
per |
Schuld(en) totaal
Ten behoeve van: | ||
Aflossingsverplichting: | ||
Zijn er andere gegevens welke voor de beoordeling van uw financiële draagkracht van belang kunnen zijn? |
Hoe bent u bij de stiching terecht gekomen? |